ב"ה
ב ___________ בשבת _________________ לחדש ___________ שנת חמשת אלפים ושבע מאות ושמנים __________ לבריאת עולם למנין שאנו מנין כאן _______________ איך שר' _____________________ בן ר' _____________________ אמר לה להדא בתולתא מרת ____________________ בת ר' __________________ הוי לי לאנתו כדת משה וישראל ואנא אפלח ואוקיר ואיזון ואפרנס יתיכי ליכי כהלכות גוברין יהודאין דפלחין ומוקרין וזנין ומפרנסין לנשיהון בקושטא ויהיבנא ליכי מהר בתוליכי כסף זוזי מאתן דחזי ליכי מדאורייתא ומזוניכי וכסותיכי וסיפוקיכי ומיעל לותיכי כאורח כל ארעא וצביאת מרת ____________________ בתולתא דא והות ליה לאנתו, ודן נדוניא דהנעלת ליה מבי אבוה בין בכסף בין בזהב בין בתכשיטין במאני דלבושא בשימושי דירה ובשימושא דערסא הכל קבל עליו ר' ______________________ חתן דנן במאה זקוקים כסף צרוף וצבי ר' _____________________ חתן דנן והוסיף לה מן דיליה עוד סך מאה זקוקים כסף צרוף אחרים כנגדן סך הכל מאתים זקוקים כסף צרוף. וכך אמר ר' __________________ חתן דנן, אחריות שטר כתובתא דא נדוניא דן ותוספתא דא קבלית עלי ועל ירתי בתראי להתפרע מכל שפר ארג נכסין וקנינין דאית לי תחות כל שמיא דקנאי ודעתיד אנא למקני נכסין דאית להון אחריות ודלית להון אחריות, כלהון יהון אחראין וערבאין לפרוע מנהון שטר כתובתא דא נדוניא דן ותוספתא דא מנאי ואפילו מן גלימא דעל כתפאי בחיי ובתר חיי מן יומא דנן ולעלם. ואחריות וחומר שטר כתובתא דא נדוניא דן ותוספתא דא קבל עליו ר' __________________ חתן דנן כחומר כל שטרי כתובות ותוספתות דנהיגין בבנת ישראל העשויין כתיקון חכמינו זכרונם לברכה דלא כאסמכתא ודלא כטופסי דשטרי. וקנינ_ מן ר' __________________ בן ר' _______________ חתן דנן למרת ___________________ בת ר' _______________ בתולתא דא על כל מה דכתוב ומפורש לעיל במנא דכשר למקניא ביה,
והכל שריר וקיים
נאום _________________________ עד
נאום _________________________ עד
גם אני החתן מודה על כל הנ"ל ובאתי אני בעצמי עה"ח יום הנ"ל.
נאום ____________________________
